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Datos del reclamante

Condición del reclamante

Especifique su relación con la póliza

Representante (a rellenar únicamente cuando la reclamación se presente a través de un representante)

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Motivo de la queja o reclamación

Explique con claridad cuál es el motivo de la queja o reclamación.

Resultado previsto de la queja o reclamación

Declaración y consentimiento

El reclamante declara por la presente que las cuestiones planteadas en la reclamación no han sido objeto de litigio ni de impugnación ante los tribunales de justicia, ni están pendientes de resolución por parte de ningún órgano administrativo, arbitral o judicial.

A los efectos de lo dispuesto en la normativa vigente en materia de Protección de Datos de Carácter Personal, el reclamante consiente que los datos personales facilitados sean incorporados por Saint Clement Claims Management And Recovery Services S.L. a un fichero, así como su posterior tratamiento, ya que su cumplimentación es necesaria para tramitar la reclamación presentada, siendo el responsable del fichero y destinatario de los mismos Saint Clement Claims Management And Recovery Services S.L., con domicilio en C/ Gobelas 21, 1º Derecha, 28023 Madrid, donde el reclamante podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición al tratamiento de los mismos, dirigiéndose por escrito a la atención del Representante Legal.